许洪伟医生的科普号

反复或持续HP感染、不良饮食习惯等均为加重胃黏膜萎缩和肠化的潜在因素。水土中含过多硝酸盐和亚硝酸盐、微量元素比例失调、吸烟、长期饮酒，缺乏新鲜蔬菜与水果及所含的必要营养素，经常食用霉变、腌制、熏烤和油炸食品等快餐食物，过多摄入食盐，有胃癌家族史，均可增加慢性萎缩性胃炎患病风险或加重慢性萎缩性胃炎甚至增加癌变可能。 慢性萎缩性胃炎常合并肠化，少数出现上皮内瘤变，经历长期的演变，少数病例可发展成胃癌。低级别上皮内瘤变大部分可逆转而较少恶变为胃癌。 慢性萎缩性胃炎尤其是伴有中重度肠化或上皮内瘤变者， 要定期进行内镜和病理组织学检查随访。一般认为，中、重度慢性萎缩性胃炎有一定的癌变率。为了既减少胃癌的发生，又方便患者且符合医药经济学要求，活检有中、重度萎缩并伴有肠化的慢性萎缩性胃炎1年左右随访1次，不伴有肠化或上皮内瘤变的慢性萎缩性胃炎可酌情内镜和病理随访。伴有低级别上皮内瘤变并证明此标本并非来自于癌旁者，根据内镜和临床情况缩短至6个月左右随访1次，而高级别上皮内瘤变必须立即确认，证实后采取内镜下治疗或手术治疗。

HP根除的适应症和推荐强度：强烈推荐根除的：消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史），胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤推荐根除的：慢性胃炎伴消化不良症状，慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂，早期胃癌术后，长期服用质子泵抑制剂者，胃癌家族史者，计划长期使用非甾体消炎药（包括低剂量阿斯匹林），不明原因的缺铁性贫血，特发性血小板减少性紫癜，其他HP相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎，胃增生性息肉),个人要求治疗的。

2011.10.21我科成功为一名胃巨大间质瘤患者行内镜下切除治疗，术后病人很快康复出院。该病人在手术室全麻并气管插管前提下行胃镜治疗，镜下见胃于胃体前壁见一大小约3.5×4cm粘膜下隆起，部分表面粘膜充血、糜烂并溃疡形成，结合术前胃镜及超声内镜检查考虑胃固有肌层间质瘤。于瘤体根部行粘膜下注射（甘油果糖、靛胭脂、肾上腺素），应用针形切开刀打开粘膜层至粘膜下层，再应用IT刀于瘤体根部切开粘膜。应用Hook刀沿瘤体四周进行粘膜剥离，剥离过程中多次注射甘油果糖。并且术中出现小的穿孔，腹腔镜下予以缝合。术中见一处活动性出血，应用电止血钳电凝止血。由于瘤体与表面粘膜粘连，故大约剥离2/3粘膜后改用圈套器将瘤体圈套，电凝电切，瘤体切下后创面仍见一处瘤体残留，大小约1.0×1.0cm，内镜下定位后，内镜协助腹腔镜下将残留瘤体切下，并予以缝合，放置腹腔引流管。再次胃镜进镜观察，胃腔内创面处理完好，未见明显穿孔，并且腹腔镜下未见胃腔内有气体及液体溢出。应用圈套器将切下瘤体取出，大小约3×3.5×4.0cm，瘤体完整切除，送检。病人各项生命体征正常，苏醒后护送回病房。术后1周病人康复出院。

11月2日我科首次成功应用内镜微创新技术为一名39岁男性患者完整切除了食管固有肌层平滑肌瘤，肿瘤完整，大小约3.5×2cm。 我院消化二科许洪伟教授成功独自完成省内首例应用内镜下食管经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）治疗食管固有肌层肿瘤。该病人为来自山东菏泽的一位农民患者。病人于外院行上消化道造影检查、胸部CT及MR，均考虑食管粘膜下肿瘤。来我院后超声内镜检查提示27-30cm食管粘膜下隆起，考虑肿瘤来源于固有肌层，平滑肌瘤可能性大，大小约2.12×1.12cm。经研究，许洪伟教授决定予以应用STER技术为其进行食管固有肌层肿瘤切除术。病人在手术室全麻并气管插管下治疗。术中镜下见食管26-30cm处粘膜下隆起，冲洗食道后自肿瘤以上4cm左右做至肿瘤处的粘膜下隧道，隧道至肿瘤下极，切开肿瘤表面的肌层组织后肿瘤完整暴露，挖出后将肿瘤自口腔取出。肿瘤表面完整无损，大小约3.5×2cm。术后病理为平滑肌瘤。将隧道口应用止血夹夹闭，置入胃管行胃肠减压。术后第二日病人即可下床活动，术后3日病人进食流质，术后第6日病人康复出院。该技术为2010年创新的新技术，目前国内也仅有数例孤立报道（在国内性学术会议上交流）。 2011年11月9日，再次成功为一名28岁男性患者通过STER治疗切除食管固有肌层平滑肌瘤，术后6天病人康复出院。

近年来随着消化内镜技术的发展，消化道早癌的诊出率逐渐增高。对于消化道早癌的治疗除了传统的外科手术外，目前尚可以选择消化内镜下微创治疗，并且内镜下微创治疗相对于外科手术具有很多外科手术不可比拟的优势，比如创伤小，病人恢复快，住院时间短，住院费用低等。目前我科室已经成熟的开展了各种消化道早癌的内镜下治疗办法，现分享如下：食管早癌的内镜下微创治疗（ESD）胃早癌的内镜下微创治疗（ESD）结肠早癌内镜下治疗（ESD）

胆结石是胰腺炎最常见的病因，欧美国家大约35%的急性胰腺炎是由胆结石引起的，亚洲国家可达65%。大多数急性胆源性胰腺炎临床病程相对较轻，但25%的病例会发展为重症胰腺炎，使病死率明显增加，并且反复发作是其一特点。胆管结石持续堵塞壶腹部会导致严重的胰腺损伤。ERCP和EST能有效的去除梗阻结石并恢复胆汁引流，并能将胆管、胰管的共同通道分开，其成功率超过90%。 ERCP的有效应用使得有必要将急性胆源性胰腺炎与其他原因引起的急性胰腺炎进行区分。经验表明正确诊断需要把深入的病史采集、查体以及实验室和影像学检查结合起来。ERCP为诊断胆总管结石的金标准。MRCP和超声内镜对胆管结石的诊断有较高的诊断率。治疗 急性重症胰腺炎的治疗仍以支持治疗为主，包括积极补液、充足营养支持和疼痛控制，通常需要ICU监护。早期内镜治疗作为一体化治疗策略已被无对照的报道和随即对照临床试验所证实，特别是在重症急性胆源性胰腺炎中。 所以，对于胰腺炎的病人，一旦确诊为胆源性胰腺炎，应予以积极治疗，保守治疗的同时，予以行内镜下治疗，术中予以取出胆管结石，解除胆道梗阻，并将胆胰管共同通道分开，可以减少胆源性胰腺炎的复发率，否则会反复发生胆源性胰腺炎。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 胆结石2糖尿病6多年了 吃药维持，时常疼痛。 想手术切除结石，危险大吗。山东省立医院消化内科许洪伟：您好，因为您只说是胆结石，不知道是胆囊结石还是胆管结石。如果是胆管结石最好有B超或CT检查的结果，我们看一下。年龄不是能不能做ERCP胆道取石的决定因素，在我们科做ERCP取石的病人有就是多岁的。因为老年胆管结石患者往往合并有很多其他疾病，所以往往就失去了外科手术的条件，ERCP属于微创治疗，相对创伤和风险要小一些，所以ERCP是这类患者的最佳治疗方案。能不能手术您最好能来医院做个检查看看哪个部位的结石，然后再判断能不能做手术。 我每周二在省立医院本部专家门诊，您可以来门诊让我看一下，在门诊楼3楼内科门诊2号诊室。患者：好像是胆囊结石，因为我听我妈说她患有胆囊炎。患者：希望得到您的建议，非常感谢。山东省立医院消化内科许洪伟：好多胆囊结石的病人终身没有症状，但是绝大多数胆管结石的病人会出现右上腹的疼痛，所以右上腹痛不一定单纯胆囊炎，有可能胆管亦有问题。而且胆囊结石也可以掉到胆管里面引起胆管结石，胆管结石堵塞胆管引起胆汁引流不畅就容易导致胆系感染，出现腹痛、发热，甚至黄疸等，最简单的就是做个腹部B超检查，花不了多少钱，还能明确一下诊断。还有就是查个肝功能检查，看一看有没有什么异常，因为有时候腹部B超以及CT也有一定的假阴性，但是在肝功上会表现出来。如果诊断明确有胆管结石，咱们最好的治疗就是ERCP取石；如果明确诊断没有胆管结石仅为胆囊结石，而且老人又经常出现胆囊炎的情况，可以考虑做外科手术。患者：好的，我带母亲去医院就诊，明确一下。非常感谢您的回复。山东省立医院消化内科许洪伟：不必言谢。

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种常见的功能性肠病，以腹痛或腹部不适为主要症状，排便后可缓解，常伴有排便习惯改变，缺乏可解释症状的形态学和生化学异常。世界各地流行病学研究报道显示IBS是一种世界范围内的多发病。西方国家人群患病率达10-20%，我国的一项按照罗马II标准是流行病学调查显示社区人群IBS患病率为5.7%，其中22%曾因IBS症状而就诊。IBS症状常与其他功能性胃肠病，入功能性消化不良的症状有重叠。IBS症状常影响患者的学习、生活和工作，对患者的生活质量造成不同程度的负面影响。与正常人相比，IBS患者较易寻求各种医疗帮助，花费高额的医疗费用。同时患者因疾病而旷工、旷课也造成简洁的经济损失。因此，IBS是值得重视的临床与社会问题。 总体来说，IBS的病因和发病机制尚不十分清楚。现有研究结果显示IBS的发病与下列因素有关：①胃肠道动力异常。部分腹泻性IBS表现为胃肠通过时间缩短、结肠收缩增强等肠道动力亢进，而部分便秘型IBS则可存在肠道动力不足表现。②内脏敏感性增高。直肠气囊扩张试验表明IBS患者痛阈下降，对直肠扩张等机械性刺激敏感性增高。③中枢神经系统感知异常。功能性磁共振研究表明，IBS患者对直肠气囊扩张刺激所引起的大脑反应区与正常人有所不同，且腹泻型IBS与便秘型IBS之间的大脑反应区也有所不同。④脑-肠轴调节异常。中枢神经系统对肠道传入信号的处理及对肠神经系统的调节异常可能与IBS的症状有关。⑤肠道感染与炎症反应。有研究表明肠道急性细菌感染后部分患者发展为IBS，肠道感染引起的粘膜炎症反应，通透性增加及免疫功能激活与IBS发病的关系值得进一步研究，⑥精神心理异常。部分患者存在焦虑、紧张、抑郁、失眠等精神心理异常，精神心理应激也可诱发或加重IBS症状，说明精神心理因素与IBS有密切的关系。肠易激综合征的诊断一、诊断标准与分型（一）诊断标准：推荐采用目前国际认同的罗马标准。2006年诊断的罗马III诊断标准*：反复发作的腹痛或腹部不适#，最近3个月内每月发作至少3天，伴有以下2项或2项以上： 1、排便后症状改善； 2、发作时伴有排便频率的改变； 3、发作时伴有粪便性状（外观）改变。注：*腹部不适是指不舒服的感觉，而非疼痛；#诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以下诊断标准。 以下症状未列入诊断标准，但对诊断有支持意义，包括排便频率异常（①每周排便少于3次，或②每日排便多于3次）；粪便性状异常（③干粪球或硬粪，或④糊状粪/稀水粪）；⑤排便费力；⑥排便急迫感、排便不尽、排粘液便以及腹胀。 罗马III标准中所使用的腹痛/腹部不适的频率阈值主要依据有关研究资料，有一定的随意性，可根据应用的目的作适当的调整。建议在病理生理研究及临床实验中，在筛选合格的受试者时将腹痛或腹部不适的发作频率设定为每周至少2天。（二）分型：1-2型为便秘6-7型为腹泻1型 分散的干粪球，如坚果，很难排出2型 腊肠样，多块的3型 腊肠样，表面有裂缝4型 腊肠样或蛇状，光滑而柔软5型 柔软团块，边缘清楚（容易排出）6型 软片状，边缘毛糙，或糊状粪7型 水样粪，无固型成分治疗 治疗目的是消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。治疗原则是建立在良好医患关系的基础上，根据主要症状类型进行症状治疗和根据症状严重程度进行分级治疗。注意治疗措施的个体化和综合运用。1、建立良好的医患关系 对患者进行健康教育，安慰和建立良好的医患关系是有效、经济的治疗方法，也是所有治疗方法得以有效实施的基础。2、饮食治疗 不良的饮食习惯和膳食结构可以加剧IBS的症状。因此，健康平衡的饮食有助于减轻患者胃肠道功能紊乱症状。IBS患者宜避免：①过度饮食。②大量饮酒。③咖啡因。④高脂饮食。⑤某些具有“产气”作用的蔬菜、豆类等。⑥精加工食物和人工食品（便秘者），山梨醇及果糖（腹泻者）。⑦不耐受的食物（因不同个体而异）。增加膳食纤维主要用于便秘型为主的IBS患者，增加膳食纤维摄入量的方法应个体化。3、药物治疗 尽管现在尚无一种药物能完全有效地治疗各种类型的IBS，但是已经证实有不少药物可以不同程度、有针对的改善IBS症状。常用药物包括：①解痉剂，②止泻药，③导泻药，④肠道动力感觉调节药，⑤益生菌，⑥抗抑郁药，⑦中医药治疗。4、心理和行为治疗 症状严重而顽固者，经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予以心理行为治疗。包括心理治疗、认知治疗、催眠疗法、生物反馈等。（中华医学会消化病分会胃肠动力学组，2007长沙）

恶性胆管梗阻最常见于胰腺癌，也见于胆管癌、胆囊癌及壶腹部肿瘤。一、临床特征：大部分胰胆系统恶性肿瘤患者的症状通常为无痛性黄疸、食欲减退和体重减轻。如果出现疼痛，通常会出现在中上腹部或右上腹部，可能伴有背部放射性疼痛。背痛通常表明肿瘤有腹膜后浸润，也预示肿瘤可能会无法切除。其他症状可能还包括黑便、陶土样大便及瘙痒。胰腺癌中有80%可出现糖耐量异常或显性糖尿病。胰腺体部或尾部的肿瘤也会出现上述类似表现。全面的查体必不可少。胸部放射学检查可以评估肺转移。肿瘤标记物的血清学检查也是必要的。一旦根据临床表现可偶率患者有胰胆管恶性肿瘤的可能，就应该行腹部影像学检查。二、诊断：据临床表现、实验室检查以及影像学检查做出诊断。三、治疗方法：如果结合临床及超声检查疑诊为胰胆管恶性肿瘤，则需要行进一步影像学检查以明确诊断、判断肿瘤分期，从而明确手术切除的可能性或选择适当有效的姑息性治疗手段。明确梗阻位置尤为重要，因为不同位置的鉴别诊断及治疗方案各不相同。理论上，下段或近端的胆管梗阻应采取不同的治疗手段。下端胆管梗阻的病人则应采取内镜下治疗或外科引流，而近端梗阻的患者则应采用肝内吻合或经皮引流。对恶性胆管梗阻的患者选择最佳治疗方案时，应考虑到不同的影像学检查的特性、梗阻的原因及位置、胆管系统造影引起胆管炎的风险及根治或姑息性治疗的可能性。最近资料表明，非侵入性胆管造影可以在很大程度上辅助内镜下引流，并可减少在尝试单侧或双侧引流失败后引起的化脓性并发症。（一）根治性手术对有手术指征的下段胆胰管肿瘤患者，在无明确转移征象及局部血管浸润是应行根治性手术切除。遗憾的是这类病人只占全部病例的10-20%。许多老年患者由于年龄过高或并存其他疾病而不适宜手术治疗。对于有手术切除的希望的患者应建议其行外科手术治疗。（二） 姑息性治疗对于无法手术切除的胆管癌或者胰腺癌患者有三种重要的情况需要治疗：胆汁淤积、疼痛和胃肠道梗阻。这是由于邻近组织或器官受肿瘤局部浸润引起的。1、内镜下支架置入术：⑴背景：Soehendra等首次提出对于高危或手术无法切除的肿瘤患者行胆管分流的替代治疗方案，即内镜下胆管塑料支架置入术。胆管系统的自膨式金属支架在此后10年才在临床上应用。塑料支架的直径受内镜活检孔道大小的限制，自膨式胆道金属支架摆脱了这一限制，直径可达到10mm，但其价格高于塑料支架。⑵适应证：中晚期恶性胆管梗阻患者出现胆管炎或瘙痒是胆管减压的适应症。胆管支架置入也可以缓解食欲减退的症状，从而提高生活质量。中晚期恶性肿瘤患者并非胆道系统引流的常规适应证，因为操作引发并发症的风险高于潜在的治疗收益。事实上，对于无症状的梗阻性黄疸及肝转移患者只需要进行单纯的支持治疗。术前的黄疸被认为是机体不良状态的一种表象，若在胰十二指肠切除术前可以缓解该症状，则可以提高手术效果。然而，梗阻胆管系统的常规术前引流对于立即进行手术的患者并未显示出任何益处，事实上，在某些病例中反而体现出有害的一面。如果因为胆管炎或临床显著症状造成手术延误，则常规用塑料支架行引流术。近期的节约花费研究提示，术前最好使用短的自膨式金属支架。⑶塑料支架：塑料支架植入简单，而且在必要时可以取出。与金属支架相比，塑料支架的最大优点是价格极低。绝大多数塑料支架的内径5-11.5Fr，长度5-15cm。带侧孔及两端尾翼的直支架为最常用的类型。两端带尾翼可以使支架移动的风险降至最低，如猪尾型支架，其物理特性可使其稳固的锚定在胆总管及十二指肠中。虽然对于直型及猪尾型胆管支架的闭塞率和移位率没有明确的研究，但是动物实验表明直支架比猪尾型支架能够更好的引流胆汁。塑料支架最主要的缺陷在于通畅时间较短及可能发生堵塞。许多研究探讨了塑料支架闭塞的原因。尽管近期的研究多集中在摄入纤维的重要性上，但既往大多数研究都强调细菌定植于支架内壁造成了细菌生物被膜形成及后续的支架闭塞。上述研究结果促成了支架设计的调整或辅助药物的使用以达到延长支架通畅的时限。⑷自膨式金属支架：在胆管系统中放置可膨式金属支架（SEMS）的想法源于血管狭窄中使用的支架。SEMS是用外科级合金编织成管状筛网形状。金属支架的弹性使支架可以根据不同的位置及受力而改变形状。SEMS可以通过被鞘管压缩入一个小周经放置系统而进入胆管。当支架的外鞘管从支架下端慢慢抽出，支架借助金属外扩力量而恢复原状。覆膜金属支架具有阻止肿瘤内向生长的物理屏障而被认为有希望延长通畅时间。⑸姑息治疗中支架的选择：恶性胆管梗阻的姑息性治疗中选择最合适的支架取决于多种因素并且因患者而异。最主要的选择是决定支架类型（塑料或金属支架），这取决于多种支架相关因素，如支架功效（黄疸缓解）、通畅时效、再次介入的需要及费用。此外，患者相关因素如疾病程度、期望生存时间也都需要加以考虑并影响理想的、高性价比支架的选择。许多研究旨在比较恶性胆管梗阻的姑息性治疗中使用塑料支架或SEMS的区别。95%的患者无论放置塑料支架还是金属支架后都可以看到黄疸缓解及肝功能改善的结果，因此从这一角度考虑二者没有明显的区别。但是二者在通畅时效方面区别较大，塑料支架的中位通畅时效是2-5个月，而SEMS是4-10个月。塑料支架的通畅时效较短，因此需要额外的内镜介入治疗。无论放置胆道塑料支架啊还是金属支架后，患者的中位生存期均为4-6个月。相关研究表明，与塑料支架相比，对于胆总管下端恶性梗阻患者使用SEMS对延长生存时间有益。SEMS在恶性胆管梗阻的姑息性治疗中可以提供更长的存活时间。性价比分析表明，支架的选择受支架与ERCP的花费比值及患者预期生存期的影响。从性价比考虑ERCP的花费越高，越应该选用金属支架。但是估计恶性胆管梗阻的生存期比较困难。对于大于3cm的肿瘤或肝转移患者，多倾向于考虑选择塑料支架，因其对生存期约3-4个月的患者比较节省费用。而金属支架则多用于预计生存期大于6个月的患者。尽管在选择支架时需要考虑上述因素，但目前对于无法行手术切除的恶性胆管梗阻的患者在姑息疗法中选择塑料支架还是金属支架尚无明确的标准。事实上，由于无法忽略患者的自身因素，因此支架的选择应该个体化。⑹最佳的支架置入策略除了考虑选择最合适的支架（塑料支架与SEMS相比较）以外，内镜医师还是应该考虑最佳的支架置入策略。例如，如果最初放置的是塑料支架，那么，每隔固定时间就更换支架以防堵塞，还是按需更换支架？一项随机研究表明，规律的每隔3个月更换支架的患者比出现阻塞症状才更换支架的患者有更长的无症状期，但是二者在总体上生存期无明显差异。阻塞的金属支架可以有多种处理方式。最常用的包括在阻塞的金属支架内放置塑料支架、放置第二个金属支架以及用机械的办法清理阻塞的支架内腔。重建胆道引流的成功率可以达到80%以上，机械清理方法诸如用导管冲洗或应用取石气囊，与更换支架相比，其成功率比较低且通畅时效短。由于初次置入的胆道金属支架阻塞后中位生存期比较短，一次使用塑料支架再通的办法最具有费用—效益性。2、经皮支架置入术经皮支架置入术是在内镜下置入失败后为胆总管下段恶性梗阻的患者置入塑料支架或金属支架的方法。仅在最近几年，经皮胆道引流才成为恶性梗阻性黄疸患者首选的姑息性治疗办法。经皮胆汁引流与内镜旁路引流同样有效且有固有的优点。但是经皮胆道外引流的缺点在于经皮胆道引流的缺点在于经皮导管的自发性移位、穿刺部位的炎症及疼痛、导管周围的腹水及胆汁的外渗、水及电解质的丢失。经肝胆汁引流的并发症发生率确实存在，并且因操作前患者的状态不同及诊断而异。凝血机制障碍、胆管炎、胆石、恶性梗阻性或肝内病变都会有较高的并发症发生率。3、外科姑息性治疗过去外科姑息手术治疗是首选地方法，但是现在已经被经皮或内镜下支架置入所替代。外科姑息性治疗胰腺癌及胆管癌的30天病死率较高，特别是在老年人或有转移的患者。慢性腹痛患者适于采用外科的胆肠分流术，因为在术中可以阻断腹腔神经。恶性梗阻性黄疸的病人是否需要预防性胆肠分流术以及手术时机目前均尚无定论。（三） 辅助治疗虽然淋巴瘤的患者出现胆管梗阻时可予以置入胆道支架或外科分流术治疗，但是只有缓解原发疾病才有治愈的可能。对于化疗的反应性仍然是这类患者预后的主要指标。相反，对于上皮起源的肿瘤的首选治疗是手术切除，尽管辅助化疗可以提高胰腺癌的切除术后患者1年及5年生存率。对于无法行手术切除的患者，化疗的作用仍然十分有限。六、总结胆道下段恶性梗阻时内镜医师经常遇到的疾病，而且需要外科医生、放射科医生及胃肠病医生多学科合作治疗。这一复杂医学难题的最佳解决方案更有赖于专家的技术而不仅是文献中的依据。内镜技术在过去20年飞速发展，目前在远端胆胰管恶性疾病的姑息性治疗中发挥核心作用。（摘自 ERCP 郭学刚吴开春主译）